Al Comune di          BARBARANO MOSSANO 	Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 

Protocollo   _________________
da compilare a cura del SUE/SUAP	
 SUAP 
 SUE	              Piazza roma 35 ,36048  Barbarano Mossano (VI ) 

	 CILA con richiesta contestuale di atti presupposti
Modello approvato in conferenza unificata Stato Regioni Enti locali del 4 maggio 2017			
CILA per interventi di edilizia libera
(art. 6 bis  d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI DEL TITOLARE 			      (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome ____________________________ Nome ____________________________ 
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (2)   _______________________________ della ditta / società (2) __________________________________________
con codice fiscale (2) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
partita IVA (2) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC ______________________________________ posta elettronica ______________________________________ 

Telefono fisso / cellulare  ___________________________

(2) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

DICHIARAZIONI 										

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 
a)	Titolarità dell’intervento
di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto ______________________________________________	
       								   (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)
dell’immobile interessato dall’intervento e di	
a.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)	Opere su parti comuni o modifiche esterne 

che le opere oggetto della presente comunicazione di inizio lavori

b.1		non riguardano parti comuni 
b.2		riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale

b.3		riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità
b.4		riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

c)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

COMUNICA 

d)	Presentazione della comunicazione di inizio dei lavori 

l’inizio dei lavori per interventi di edilizia libera

d.1 	  	per la cui realizzazione non sono necessari altri atti di assenso (ad es. autorizzazione paesaggistica, ecc.)

d.2 		per la cui realizzazione sono necessari altri atti di assenso, già rilasciati dalle competenti amministrazioni 

d.3 		per la cui realizzazione si richiede l’acquisizione d’ufficio, da parte dello sportello unico, degli atti di assenso necessari. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’intervento può essere iniziato dopo la comunicazione, da parte dello sportello unico, dell'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti.

e)	Qualificazione dell’intervento

che la presente comunicazione riguarda:
e.1 		nuovi interventi di cui all’articolo 6 bis,  del d.P.R. n. 380/2001 e che:
e.1.1	    	i lavori avranno inizio in data |__|__|__|__|__|__|__|__| (opzioni d.1, d.2)
e.1.2	 	i lavori avranno inizio dopo la comunicazione, da parte dello sportello unico, dell'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti. (opzione d.3)	

f)	Localizzazione dell’intervento
che l’intervento interessa l’immobile sito in  (via, piazza, ecc.) __________________________________________ n.   _____
scala  ______ piano _____ interno _____ C.A.P. |__|__|__|__|__| censito al catasto      fabbricati    terreni 
foglio n. ______ map. _____ (se presenti) sub. ____ sez. ____ sez. urb. ______
avente destinazione d’uso  ________________________________________ (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)	

g)	Tecnici incaricati 

di aver incaricato, in qualità di progettista, il tecnico indicato alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
g.1		di aver incaricato in qualità di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
g.2		che gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori 	

h)	Impresa esecutrice dei lavori 								

h.1		che i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
h.2		che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne 

Data e luogo								il/i dichiarante/i

									____________________________

DICHIARAZIONI DEL PROGETTISTA									

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
N.B. : Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici , timbro ecc.) sono contenuti nell’allegato “Soggetti coinvolti”	

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere 

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella comunicazione di inizio lavori di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a comunicazione di inizio lavori in quanto rientrano nelle seguenti tipologie di intervento:

1.1		Manutenzione straordinaria (leggera)- N. 3, Tabella A, Sez. II del D. Lgs. 222/2016.
1.2	  Restauro e Risanamento conservativo (leggero) – N. 5, Tabella A, Sez. II del D. Lgs. 222/2016.
1.3	  Eliminazione barriere architettoniche (pesanti) – N. 22,  Tabella A, Sez. II del D. Lgs. 222/2016.
1.4	  CILA Interventi residuali – N. 30, Tabella A, Sez. II del D. Lgs. 222/2016.
1.5	  Attività di ricerca nel sottosuolo in aree interne al centro edificato – N. 31, Tabella A, Sez. II del D. Lgs. 222/2016.
1.6	  Movimenti di terra non inerenti l’attività agricola – N. 32, Tabella A, Sez. II del D. Lgs. 222/2016.
1.7	  Serre mobili stagionali (con strutture in muratura) – N. 33, Tabella A, Sez. II del D. Lgs. 222/2016.
1.8	  Realizzazione di pertinenze minori – N. 34, Tabella A, Sez. II del D. Lgs. 222/2016
1.9	  Intervento in corso di esecuzione di cui all’art. 6-bis , comma 5 del d.P.R. n. 380/2001, con pagamento di sanzione pari ad € 333,00
1.10	  Intervento di cui all’art. 6-bis , comma 5 del d.P.R. n. 380/2001, con pagamento di sanzione pari ad € 1000,00

e che consistono in:

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________	
2)	Calcolo del contributo di costruzione	
che l’intervento da realizzare	

2.1		è a titolo gratuito.

3)	Atti di assenso già acquisiti 							

che sono stati acquisiti i seguenti atti di assenso, necessari per la realizzazione dell’intervento edilizio e obbligatori ai sensi delle normative di settore:
Tipologia di atto	
Autorità competente al rilascio	
Prot. n.	
Data di rilascio	

.	

	

	

	

	

	

	

4)	Atti di assenso da acquisire 						

che la realizzazione dell’intervento edilizio è subordinata al rilascio dei seguenti atti di assenso, obbligatori ai sensi delle normative di settore, per cui si richiede la loro acquisizione d’ufficio sulla base della documentazione allegata alla presente comunicazione:
Tipologia di atto	

	

	

ASSEVERAZIONE DEL PROGETTISTA									
Il progettista, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, 
ASSEVERA
che l’intervento, compiutamente descritto negli elaborati progettuali, è conforme agli  strumenti urbanistici approvati e ai regolamenti edilizi vigenti,  nonché  che è compatibile con la normativa in materia sismica e con quella sul rendimento energetico nell'edilizia e che non vi è interessamento delle parti strutturali  dell'edificio.

Data e luogo								il progettista

									_________________________

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE GIÀ DISPONIBILE E ALLEGATA                                                                       	

Atti in possesso del Comune e di altre amm.ni
	Atti allegati 
	Denominazione allegato	Quadro informativo di riferimento	Casi in cui è previsto l’allegato	
		Soggetti coinvolti	g), h)	Sempre obbligatorio	
		Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	
Obbligatorio se richiesto dall’ente comunale	
		Copia del documento di identità del/i titolare/i in corso di validità	-	Sempre obbligatorio	
		Tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro	-	Sempre obbligatorio	
		Ricevuta di versamento a titolo di oblazione	e.2 – e.3	Se l’intervento è in corso di esecuzione ovvero se l’intervento è stato già realizzato	
		Copia dei documenti d’identità dei comproprietari in corso di validità	a.2	Se gli eventuali comproprietari dell’immobile hanno sottoscritto gli elaborati allegati 	
		Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	f)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
		Notifica preliminare	-	Se l’intervento ricade nell’ ambito di applicazione dell’articolo 99, comma 1, del d.lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
		Elaborati grafici dello stato di fatto e di progetto	-	Sempre obbligatori	
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso obbligatori ai sensi delle normative di settore (specificare)
____________________________________
____________________________________	3)		
_____________________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY

Informativa ai sensi dell'art. 13 Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27.04.2016 e del D.Lgs. 196/2003, come adeguato dal D.Lgs. 101/2018
Gentile Signora, Egregio Signore,

La informiamo che il Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27.04.2016 e il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali"), come adeguato dal D.Lgs. 101/2018, stabiliscono norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché norme relative alla libera circolazione di tali dati.Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Le forniamo pertanto le seguenti informazioni:
a) Titolare del trattamento
Il titolare del trattamento è il Comune di Barbarano Mossano, C.F. e P.IVA 04139610242, nella persona del Sindaco pro tempore, con i seguenti dati di contatto: Piazza Roma, n. 35, 36048 Barbarano Mossano (VI), tel. 0444788300, e-mail protocollo@comune.barbaranomossano.vi.it, pec protocollo@pec.comune.barbaranomossano.vi.it
b) Responsabile protezione dati
Il Responsabile protezione dati (c.d. DPO o RPD) è la società NEXT.ORG SRLS – Piazza Carli, 43 36012 Asiago (VI), Referente ing. Elio Bardelli email:
info@nextsrls.org, PEC legal@pec.nextsrls.org
c) Finalità del trattamento
I dati personali da Lei forniti sono necessari ai fini dello svolgimento delle attività di competenza e per lo svolgimento di funzioni istituzionali. In particolare, le basi giuridiche che legittimano il trattamento possono essere, in via generale: a) il consenso dell'interessato; b) l'esecuzione di un contratto di cui l'interessato è parte; c) un obbligo derivante dalla legge o da un regolamento; d) la salvaguardia degli interessi vitali dell'interessato; e) l'esecuzione di un compito di interesse pubblico.
d) Comunicazione e diffusione dei dati
I dati da Lei forniti non saranno diffusi, salvo che non lo imponga una precisa norma di legge, ma potranno essere comunicati, in caso di erogazione di servizi e ove necessario, a soggetti terzi (come imprese appaltatrici, fornitori di servizi tecnici terzi, corrieri postali, hosting provider, società informatiche) nominati, se necessario, Responsabili del Trattamento da parte del Comune di Barbarano Mossano per i compiti di natura tecnica od organizzativa strumentali alla fornitura dei servizi stessi.
L’accesso ai dati è inoltre consentito a categorie di incaricati del Comune di Barbarano Mossano coinvolti nell’organizzazione per il trattamento dati (personale amministrativo, amministratori di sistema, fornitore servizio di disaster recovery, conservatore sostitutivo).
L’elenco aggiornato dei Responsabili potrà sempre essere richiesto al Titolare del Trattamento.
e) Periodo di conservazione dei dati
Il periodo di conservazione dei dati personali da Lei forniti è variabile in base alle tipologia di dati e alle finalità per le quali questi vengono comunicati.
f) I Suoi diritti
In relazione ai dati oggetto del trattamento di cui alla presente informativa Le sono riconosciuti in qualsiasi momento i seguenti diritti:
Accesso (art. 15)	Oblio (art. 17)Portabilità (art. 20)  Rettifica (art. 16)	Limitazione (art. 18)Opposizione (art. 21)
L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a mezzo pec all’indirizzo protocollo@pec.comune.barbaranomossano.vi.it o lettera raccomandata all'indirizzo del Titolare.
I dati di contatto dell'Autorità Garante per la Protezione dei dati personali sono i seguenti: Piazza di Monte Citorio 121, 00186 Roma, tel.06696771, e-mail garante@gpdp.it, pec protocollo@pec.gpdp.it.
g) Modalità di trattamento
Il trattamento sarà effettuato in modalità sia in modalità cartacea sia in modalità elettronica, a seconda della tipologia dei dati e del relativo trattamento.
Il conferimento dei dati può essere obbligatorio o facoltativo, a seconda dei casi.
In alcuni casi l'eventuale rifiuto di fornire i dati comporterà l'impossibilità di fornirLe i relativi servizi.
Ulteriori informazioni o chiarimenti possono essere richieste in qualsiasi momento al personale comunale.

https://www.comune.barbaranomossano.vi.it/home/aree-tematiche/regolamenti-e-modulistica/Modulistica.html

TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO () 
D. lgs. 9 aprile 2008, n. 81

CASI	ADEMPIMENTI	
N. imprese	Uomini/
Giorno (u/g)	Verifica
Documentazione	Invio Notifica Preliminare	Nomina
Coordinatore Progettazione	Nomina
Coordinatore
Esecuzione	Piano di Sicurezza e Fascicolo opera (a cura del Coordinatore)	
1	Meno di 200 u/g	SI	NO	NO	NO	NO	
1	Più di 200 u/g	SI	SI	NO	NO	NO	
2 o più
imprese	_____	SI	SI	SI	SI	SI	

Cognome e Nome _________________________________ in qualità di    committente / titolare   responsabile dei lavori  
Iscritto all’ordine/collegio (4)   __________________________	di (4)   _________________ al n. (4)      |__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ______________________________________ Telefono fisso / cellulare  ___________________________
(4) Da compilare solo nel caso in cui il presente allegato sia presentato dal responsabile dei lavori

Il titolare/responsabile dei lavori dichiara che l’intervento descritto nella comunicazione di inizio lavori, di cui il presente allegato costituisce parte integrante,

	non ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008

	ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008 e pertanto:

relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

  dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

	  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

	  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e pertanto

  allega alla presente comunicazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno 

  indica gli estremi della notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno, già trasmessa in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| con prot./cod. _________ 

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente comunicazione è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva
		
										___________________________
										Firma	

Titolare: SUAP/SUE di ______________
Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
da compilare a cura del SUE/SUAP	

Soggetti coinvolti	

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare – sezione ripetibile)	

Cognome e Nome   ____________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (1)   _______________________________ della ditta / società (1) __________________________________________
con codice fiscale / p. IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ______________________________________ Telefono fisso / cellulare  ___________________________

(1) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche  (sempre necessario)
 incaricato anche come direttore dei lavori
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se necessario e diverso dal progettista delle opere architettoniche) 	
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________	

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento) 	
Incaricato della	____________________________________  (ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica, ecc.)	
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

_____________________________________________________________________________________________	

Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

3.  IMPRESE ESECUTRICI 
 (compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese – sezione ripetibile)	

Ragione sociale  _____________________________________________________________________
codice fiscale / p. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________ prov. |__|__| n.   |__|__|__|__|__|__|__| con sede in  _______________
prov. |__|__| stato _____________________________ indirizzo ___________________________________   n.  _________    
C.A.P.          |__|__|__|__|__| il cui legale rappresentante è _______________________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a _______________________ prov. |__|__|
stato  _____________________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__| Telefono ____________________
fax.    __________________ cell.  _____________________ posta elettronica  __________________________________________		

Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________